DEFINICION
Se considera AIT (Accidente Isquémico Transitorio) al evento de focalidad neurológica de etiología vascular que presenta síntomas de duración inferior a 24horas. Por definición no deja un daño cerebral visible en la prueba de imagen (preferente por sensibilidad deberíamos considerar la RM sin lesión alguna tras el episodio).
Esta definición clásica ha intentado en los últimos años ser modificada dado que la gran mayoría de eventos isquémicos transitorios duran unas poca horas. El 60% menos de 1 hora y casi el 90% menos de 6 horas. Al contrario los eventos que duran más de 6 horas y menos de 24h si realizamos una RM un altísimo porcentaje se demostraría una lesión aguda, por consiguiente no sería un AIT.
La importancia de un AIT es que en más de un 10% de los casos se desarrollará en el próximo mes un infarto cerebral.
CLINICA
La presentación clínica del AIT la podemos dividir en 3 tipos: amaurosis fugax, hemisférico y de tronco.
-La amaurosis fugax es la pérdida de visión monocular transitoria por afectación vascular de arteria central retina, debido a un embolo o mala perfusión por una estenosis/oclusión carotidea.
El AIT hemisférico, déficit motor, visual de hemicampo, sensitivo o lenguaje por oclusión de vaso intracraneal o por mala perfusión por oclusión/estenosis carotidea.
El AIT de tronco clínica similar a la anterior pero acompañado de inestabilidad, dismetría o afectación de pares craneales que orienta a una afectación vascular de vasos que irrigan tronco cerebral.
La división en estos tres grupos radica en el pronóstico y riesgo de un nuevo evento vascular la mayoría de veces ya no transitorio sino un infarto cerebral establecido. La amaurosis fugaz supone el riesgo más bajo de consiguiente infarto seguido por el hemisférico y el AIT de tronco con alto riesgo de nuevo evento vascular, y que obliga a un estudio vascular (ECOTSA, doppler transcraneal o estudio Angio-RM o TAC) urgente (Menos 24-48h).
Se han intentado definir escalas de AIT que en función de unos parámetros clínicos poder predecir el riesgo de la aparición de nuevo de un infarto cerebral o un nuevo AIT. Una de ellas la más conocida la ABCD2, si bien parece ser algo sensible y específico no es lo suficiente en nuestro medio a pesar de las publicaciones de hace más de un lustro sobre ello.
DIAGNÓSTICO
Sólo el estudio y valoración urgente en un hospital con especialista en neurología 24h que permita realizar TAC, ECG, Rx Tórax de forma urgente y lo más importante, un estudio vascular ECO TroncosSupraAorticos +/- Doppler transcraneal que permita descartar una afectación vascular tratable es una garantía de prevención secundaría que supera con creces la aplicación de escalas.
Sólo los casos de sitios muy remotos de nuestro país que para su valoración que precise un gran desplazamiento y no disponga de esa estructura podrán diferenciarse (sin una gran evidencia pero sí mucho sentido común) dos subgrupos: alto riesgo extremo y alto riesgo. En el primer grupo se concentrarían los que existe soplos en troncos supraaorticos, o arritmia o extrasístoles frecuentes en ECG o clínica AIT hemisférica o tronco o varios episodios de AIT y conllevaría derivación inminente a un hospital tercer nivel en el primer medio de transporte disponible. El segundo grupo tras una prudente observación debe remitirse para valoración preferent-urgente pero siempre dentro de las primeras 24h-48h.
TRATAMIENTO
Los tratamientos de prevención secundaria no difieren de los de un ictus. En caso de AIT confirmado por un especialista la antiagregación con aspirina en dosis de 100 o 300 mg/dia es ideal dado su rápida acción, la suma de hipolipemiantes (estatinas, pej atorvastatina 20 mg o 40 mg/dia) en caso de sospecha etiología aterotrombótica puede ser efectiva y beneficiosa en fase aguda aunque no se dispone de clara evidencia en este sentido.
En caso de AIT de etiología cardioembólica (fabricación auricular) si no hay contraindicaciones debemos anticoagular al paciente en vez de antiagregar. La heparina bajo peso molecular o heparina sódica son las que tienen efecto inmediato e ideales para la prevención secundarios del AIT cardioembólico.
Sin embargo la aparición de los nuevos anticoagulantes orales o de acción directa se posicionan como uno de los tratamientos más efectivos que los anticoagulantes clásicos y por su rápido efecto de acción muy interesantes en estas situaciones como es el AIT. Tanto dabigratran, como apixaban o rivaroxaban pueden ser una buen y eficaz el tratamiento siempre que no exista contraindicaciones y la etiología del AIT sea una fibrilación auricular no valvular.
Es muy importante confirmar que sea un AIT mediante un TAC o RM cerebral y descartar hemorragia u otro proceso antes de iniciar un tratamiento antiagregante o anticoagulante. Hemos de confirmar la naturaleza isquémica del proceso que catalogamos como AIT.
A su vez es muy importante no descender ni tratar la Presión arterial por debajo de 185/110 en las primeras 24h si no disponemos de un estudio vascular completo (ECOTSA-DOPPLER ) dado el riesgo de causar una mala perfusión craneal en pacientes que presentan una estenosis severa u oclusión carotidea o vertebrobasilar.