TRATAMIENTO PREVENTIVO EN MIGRAÑA, CEFALEA TENSIONAL Y EN RACIMOS

Jessica García Alhama
Joan Prat Rojo
Mariano Huerta Villanueva
Unidad de Cefaleas. Servicio de Neurología.
Hospital de Bellvitge. Hospital de Viladecans.

     Los tratamientos sintomáticos de la cefalea migrañosa, tensional o cluster estan bien descritos. Sin embargo los tratamientos preventivos de estas cefaleas y su posología pueden ser menos conocidos. Realizamos una revisión de los tratamientos preventivos en los diferentes tipos de cefalea.

MIGRAÑA

La migraña es una cefalea episódica que típicamente se presenta con una duración de entre 4 y 72 horas, suele ser de localización unilateral y de carácter pulsátil, de intensidad moderada o severa, que empeora con la actividad física y se asocia a náuseas o fotofobia y fonofobia. Puede acompañarse o precederse de episodios de focalidad neurológica, transitorios, que se desarrollan de forma progresiva y que conocemos como aura. En el caso de presentar cefalea durante 15 días o más al mes durante más de tres meses, y que al menos 8 días al mes corresponden a cefalea migrañosa estaremos hablando de migraña crónica.

     Es recomendable iniciar tratamiento preventivo en aquellos pacientes que presentan al menos tres crisis de migraña al mes, o con crisis de intensidad severa, o con mala respuesta o contraindicaciones al tratamiento sintomático o si presentan crisis con aura prolongada o incapacitante. Es importante valorar la existencia de desencadenantes de las crisis para tratar de evitarlos en la medida de lo posible.

    Se aconseja mantener el tratamiento preventivo en monoterapia, entre 3 y 6 meses, retirándolo progresivamente, y hay que considerar que su efecto se inicia a partir de las 2-4 semanas. Para poder decir que un tratamiento no es efectivo deben pasar dos meses en tratamiento y a dosis óptimas.
En la siguiente tabla se exponen los tratamientos con mayor evidencia para el tratamiento preventivo de la migraña.

TENSIONAL
La cefalea tensional es típicamente de localización holocraneal aunque puede lateralizar o predominar en una zona. Suele ser opresiva, de intensidad leve o moderada, puede durar de minutos a días, y no empeora con la actividad física habitual ni se asocia a vómitos aunque puede acompañarse de náuseas. Puede asociarse a fotofobia o fonofobia. Puede presentarse de manera episódica infrecuente o frecuente, o evolucionar a una forma crónica con dolor diario y repercutir en la vida cotidiana.

       Es aconsejable plantear un tratamiento preventivo y reducir el uso de analgesia o AINEs para minimizar el riesgo de desarrollar una cefalea por abuso de medicación. Los fármacos más usados como tratamiento preventivo en este tipo de cefalea son los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, con un nivel de evidencia A, y si no son tolerados o no se consigue respuesta, se puede utilizar mirtazapina, con nivel de evidencia B.

     Además de recibir un tratamiento farmacológico adecuado, estos pacientes deben intentar modificar todos los factores que le han llevado a la cronificación del dolor. La cefalea de tensión crónica puede requerir valoración psiquiátrica o derivación a psicología.

       A continuación se exponen los fármacos con mayor eficacia y más usados para el tratamiento preventivo de la cefalea tensional.

CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en acúmulos o en racimos, se caracteriza por ser un dolor unilateral, peri o supraorbitario o temporal, de entre 15 y 180 minutos, que se acompaña de alteraciones autonómicas ipsilaterales como inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, sudoración frontal, ptosis o miosis, además de inquietud y agitación. Presenta una frecuencia de entre 1 episodio cada dos días hasta varios al día, con un cierto predominio por la tarde y la noche.

     Puede presentarse con un patrón episódico con temporadas sintomáticas de semanas o meses y períodos asintomáticos de más de un mes o años, y con un patrón crónico en que no existen períodos libres de crisis superiores a un mes a lo largo de un año.
Al inicio de un período sintomático, se recomienda asociar corticoides con verapamilo, dada la rápida acción de los corticoides y que el verapamilo tarda unas dos semanas en iniciar su efecto. El verapamilo se mantendrá hasta unas semanas después de finalizados los síntomas.

      En la siguiente tabla se muestran los tratamientos preventivos para la cefalea en racimos según el orden de recomendación.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
– Guia oficial de diagnòstic i tractament de la cefalea de la Societat Catalana de Neurologia. 2ª edición.
– Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea: recomendaciones 2006. Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
– III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas. Versión beta (marzo 2013). International Headache Society
– Consens català sobre l’atenció al pacient amb migranya. 2015. Grup d’estudi de cefalees de la Societat Catalana de Neurologia. Grup d’estudi de la cefalea de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.