USO RTPA EN ICTUS Y NUEVOS ANTICOAGULANTES.
Actualmente están disponibles nuevos fármacos anticoagulantes (NACOs) o anticoagulantes de acción directa (ACOD) que tienen, o la indicación para la profilaxis del ictus en fibrilación auricular y el tratamiento del tromboembolismo venoso. Dabigatran (Pradaxa®) es un inhibidor directo del factor II de la coagulación, rivaroxaban (Xarelto®), edoxaban (Lixiana©) y apixaban (Eliquis®) son inhibidores directos del factor X.
Dabigatran es el único con un antídoto en caso de sangrado o incluso se plantea el caso de revertir previo a una trombosis en un ictus isquémico en que no fuera posible acceder a la trombectomía.
Estos fármacos no requieren monitorización, y los tiempos de coagulación que pueden realizarse en el laboratorio de urgencias (TP, TTPA) son poco específicos y sensibles, aunque pueden ser útiles para orientar sobre el efecto anticoagulante de estos. Por tanto será muy importante averiguar la hora de administración de la última dosis de fármaco y la función renal del paciente para decidir si puede realizarse trombolisis con rtPA.
Vida media (horas) Eliminación
Dabigatran (Pradaxa®) 12-14 80% renal
Rivaroxaban (Xarelto®) 9-13 33% renal
Apixaban (Eliquis®) 8-15 25% renal
EN CASO DE PLANTEARSE LA POSIBILIDAD DE TROMBOLISIS EV EN UN ICTUS.
1 Si es de gran vaso plantear tratamientos alternativos como la trombectomía.
2 Valorar dosis, hora de la última toma, coagulación de urgencias (TP y TTPA) y función renal
*Paciente con dabigatran (Pradaxa®). Fármaco administrado como prevención tromboembolismo en fibrilación auricular a dosis 110mg/12h o 150 mg/12h
-Menos de 24h de última dosis: NO ADMINISTRAR rtPA.
-Si última dosis más de 24h y función renal normal:
Mirar TP y TTPA (se puede alargar levemente el TTPA)
Si está mínimamente alterado está aún bajo efecto anticoagulante
(NO ADMINISTRAR rtPA)
Si está normal TP y TTPA se podría administrar rtPA si no hay otra opción terapéutica.
En caso de insuficiencia renal el tiempo necesario para que el efecto anticoagulante de dabigatran disminuya hasta niveles seguros se alarga. Dependiendo del aclaramiento de creatinina, la siguiente tabla muestra el tiempo que ha de pasar entre la última dosis y el procedimiento para que este sea seguro.
Función renal
(ACr ml/min) Vida media
(horas) Última dosis de dabigatran
> 60: 13-24 horas
30-60: 18 -48 horas
< 30: 3-5 días(diálisis)
*Paciente con rivaroxaban (XARELTO). Dosis de 20 mg/24 (excepcionalmente están con dosis de 15mg/12h en anticoagulación para trombosis aguda TVP)
– Menos de 24h desde la última dosis: NO ADMINISTRAR rtPA.
– Más de 24h desde la última dosis revisar TP y TTPA (se alarga el TP)
Si está mínimamente alterado (No administrar rtPA)
Si está normal se podría administrar rtPA si no hay otra opción terapéutica.
*Apixaban: No disponible por el momento, no recomendaciones (ver punto 4).
3 Según esta información y la clínica del paciente valorar riesgo beneficio del tratamiento con rtPA y utilizar bajo uso compasivo.
4 Comentar el caso con hemostasia para dar conocimiento del caso y posibles dudas que puedan surgir.