Sin duda como en gran parte de la patología isquémica cardiovascular el descender la TA tras un ictus va asociado a una disminución del riesgo vascular, aunque debe realizarse con ciertas precauciones.
En fase subaguda (>7d) el descenso de TA a límites normales dependerá si hay alguna oclusión o estenosis vascular donde el descenso debe ser más paulatino, incluso en límites algo más altos (>140/90). Los fármacos que utilizaremos idealmente son los IECAs, ARA-II, antagonista del calcio e ideales aunque infrautilizados por neurólogos los diuréticos tipo indapamida o hidroclorotizada. Fármacos como los alfa-bloqueantes (doxazosina) o betabloqueantes no parecen ser de elección salvo querer tratar otra comorbilidad como la hiperplasia benigna próstata en el caso de la doxazosina o la cardiopatía isquémica en caso de los betabloqueantes.
Uno de los pocos estudios exclusivamente demostró utilidad en prevención secundaria de ictus fue el PROGRESS (perindopril-indapamida) con reducción de eventos isquémicos y hemorrágicos tras utilización combinación del IECA y diurético. Incluso en paciente “considerados normotensos” se demostró beneficio sin prácticamente efectos adversos, sin embargo este grupo eran “falsos normotensos” dado que consideraban normotenso si estaba por debajo de 160/100. Muy pocos normotensos tratados presentaban cifras iniciales por debajo de 130/80, pero en base a este estudio se consideró y aceptó en algunos grupos la idea de tratar con IECA incluso a normotensos. Actualmente esta recomendación solo debería valorarse en caso de pacientes con otras comorbilidades como insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémcia donde el uso de IECA puede presentar cierto beneficio en estas patologías.
Otros estudios con ARA-II (eprosartan-MOSES), candesartan (ACCES) han demostrado iguales beneficios en prevención secundaria de ictus en pacientes hipertensos.
Por otro lado el estudio SPS3 demostró la utilidad de descender de forma importante la TA a límites menores de PAS 130 mmHg en pacientes con infartos lacunares en la fase crónica independientemente de los fármacos utilizados. Se reducía de forma significativa las hemorrágicas y se conseguía cierta tendencia en los lacunares aunque no significativo. Por consiguiente los infartos lacunares siempre que se demuestre que no hay oclusiones de gran vaso podría descender la TA a límites <130/80? dado su efecto beneficioso y seguro en los infartos lacunares.
Uno de los paradigmas y bastante frecuente es el hecho de despreciar el diurético como hipotensor cuando su efecto sinérgico junto al IECA es extremadamente importante. Probablemente la ingesta escasa de líquidos en estos pacientes con ictus junto al temor al bajo gasto en paciente con estenosis vasculares hace que se prescriban poco. Como en prevención primaria debe vigilarse función renal, ionograma tras iniciar cualquier diurético. En nuestra experiencia una precaución que debe tenerse en cuenta es su uso en pacientes con antecedentes de gota dado la frecuente aparición de un ataque de gota en un paciente en reposo e inmovilización tras el ictus. El uso de diurético podría empeorar o precipitarlo y por consiguiente en pacientes con este antecedente no parece útil.
De todas formas la ansiedad, el dolor, la bipedestación y deambulación pueden ocasionar oscilaciones en las cifras de hipertensión a pesar un excelente control y manejo terapéutico de la presión arterial. Los balances hídricos y control analítico son muy importante en este grupo de pacientes.